Compila il modulo d'iscrizione in tutti i suoi campi:

I campi contrassegnati da * sono obbligatori !!!
Cognome:  *
Nome:    *
Sesso:   
Età:  
Nato a: 
Il:    
Residente Via:  
Professione:    
Titolo di studio:  
Telefono:    *
Quante esperienze di convivenza ha avuto?: 
Quante esperienze di matrimonio:    
Hai figli?:  
Quanti?:    
Di che età?:  
Vivono con lei?:    
Inserisci il tuo profilo Psicologico: 
Cosa cerchi nel partner?: 
Che tipo di rapporto intendi instaurare?: *
Che stile di vita vuoi condurre?: *

Descrizione fisica personale:

Corporatura:  
Occhi:    
Colore capelli: 
Altezza:    
Religione:  
Ideologia politica:    
Segno zodiacale:  
Segni particolari:    

Requisiti del Partner:

Età minima:  
Età Massima:    
Stato civile:  
Altezza minima:    
Altezza massima:  
Titolo di studio:    
Professione:  
Interessi/Hobby:    

Autorizzazione al trattamento dei dati personali:

Autorizzo l'Agenzia "Incontriamoci" ad inserire i miei dati nella sua banca dati per l'invio di eventuale materiale informativo, pubblicitario o promozionale, a norma della legge 675/96.
Autorizzo:  *

Conferimento incarico:

Compilando questa scheda in tutte le sue parti conferisco in data odierna l'incarico-mandato all'agenzia "INCONTRIAMOCI " per la prestazione del suo servizio per un numero di incontri da stabilire dopo nostro contatto telefonico.

E-Mail:  *
 
I campi contrassegnati da * sono obbligatori